Plano de saúde deve cobrir embolização da próstata? Entenda seus direitos
Saiba quando o plano de saúde é obrigado a custear a embolização da próstata para hiperplasia prostática benigna (HPB), o que fazer diante da negativa e como
Plano de saude deve cobrir — Saiba quando o plano de saúde é obrigado a custear a embolização da próstata para hiperplasia prostática benigna (HPB), o que fazer diante da negativa e como
1. O que é a embolização da próstata e quando ela é indicada?
A embolização das artérias da próstata é um procedimento minimamente invasivo utilizado para tratar a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), aumento não cancerígeno da próstata que pode causar dificuldade para urinar, jato fraco, vontade de urinar várias vezes à noite, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, entre outros sintomas.
O procedimento é realizado por radiologista intervencionista, geralmente sob anestesia local e sedação. Um cateter é introduzido por uma artéria (normalmente na virilha ou no punho) até chegar às artérias que irrigam a próstata. Em seguida, são injetadas micropartículas que reduzem o fluxo de sangue, levando à diminuição do volume prostático e à melhora dos sintomas urinários.
1.1 Principais benefícios da embolização da próstata
- Procedimento minimamente invasivo, sem cortes na próstata e, em geral, sem necessidade de internações prolongadas.
- Recuperação mais rápida em comparação com cirurgias tradicionais de ressecção da próstata.
- Menor risco de sangramento e de complicações em pacientes idosos ou com outras doenças associadas.
- Preservação, em muitos casos, da função sexual e urinária, com menor risco de incontinência urinária e disfunção erétil em relação a cirurgias mais invasivas.
- Opção para pacientes que não toleram ou não responderam bem a medicamentos para HPB.
1.2 Custo do procedimento e impacto para o paciente
No Brasil, o custo da embolização da próstata em ambiente privado pode facilmente ultrapassar dezenas de milhares de reais, considerando equipe especializada, materiais específicos e estrutura hospitalar. Por isso, para a maior parte dos pacientes, a cobertura pelo plano de saúde é fundamental para viabilizar o tratamento.
2. Por que muitos planos de saúde negam a embolização da próstata?
Apesar de ser um procedimento reconhecido pela comunidade médica e com estudos científicos favoráveis, é comum que operadoras de planos de saúde negarem a autorização para a embolização da próstata. Entre as justificativas mais usadas estão:
2.1 "O procedimento não está no Rol da ANS"
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos. Ainda que o Rol funcione como referência principal, o entendimento atual da Justiça é que ele não pode ser aplicado de forma cega para impedir tratamentos necessários e bem fundamentados.
Entendimento predominante: o Rol da ANS é, em regra, um parâmetro técnico, mas pode ser mitigado quando há indicação médica fundamentada, respaldo científico e inexistência de alternativa eficaz disponível na rede do plano.2.2 "O procedimento é experimental ou inovador"
A alegação de que a embolização da próstata seria técnica "experimental" costuma ser incorreta. O procedimento é descrito em diretrizes de sociedades médicas e já foi objeto de análise por órgãos reguladores, como o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a própria ANS, que avaliam evidências de eficácia e segurança.
Tratamento experimental é aquele que ainda não possui evidência científica mínima ou não foi validado por entidades reconhecidas. Não é o caso da embolização prostática, utilizada há anos em diversos países como alternativa segura para HPB.
2.3 "Existe tratamento convencional na rede"
Outra justificativa frequente é que o plano ofereceria cirurgia aberta ou outros métodos considerados "convencionais". No entanto, a Justiça tem reforçado que o plano de saúde não pode substituir a decisão técnica do médico que acompanha o paciente.
Ponto central: o plano pode limitar quais doenças são cobertas, mas não pode impor qual técnica ou via de acesso o médico deve utilizar, quando o tratamento indicado é compatível com a doença já coberta pelo contrato.3. O plano de saúde é obrigado a custear a embolização da próstata?
Em grande parte dos casos, sim. Quando existe indicação médica detalhada para embolização da próstata, o plano de saúde tende a ser obrigado a custear o procedimento, desde que o contrato seja compatível com a natureza do tratamento (por exemplo, planos com cobertura hospitalar).
3.1 Elementos que reforçam o direito à cobertura
- Doença coberta pelo plano: a hiperplasia prostática benigna é doença típica de cobertura obrigatória.
- Indicação expressa do médico assistente, com relatório descrevendo quadro clínico, falha ou intolerância a tratamentos convencionais e justificativa para a embolização.
- Evidências científicas que demonstrem eficácia e segurança do procedimento.
- Reconhecimento por órgãos técnicos, como CFM, ANS, Conitec e sociedades de urologia/radiologia.
- Ausência de alternativa equivalente na rede com o mesmo nível de efetividade e risco para aquele paciente específico.
Inclusive, normas da ANS preveem a cobertura de diversos tipos de embolizações terapêuticas em seu Rol, o que reforça o entendimento de que a técnica, em si, não é experimental. A discussão, na prática, gira em torno da forma como a operadora interpreta a indicação para HPB, o que vem sendo frequentemente revisto pelo Judiciário.
3.2 Entendimento dos Tribunais
Tribunais de Justiça em diversos estados vêm julgando que a embolização prostática deve ser coberta quando houver indicação médica e o paciente possuir plano com segmento hospitalar. Em decisões recentes, os julgadores destacam que:
- a emulsão está alinhada ao conjunto de embolizações já previstas em normas da ANS;
- a negativa baseada apenas em ausência de menção literal no Rol é abusiva;
- a recusa injustificada viola o direito constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana;
- em situações de urgência ou risco de agravamento, é cabível a concessão de tutela de urgência (liminar) para obrigar o plano a autorizar o procedimento rapidamente.
4. Recebi uma negativa de custeio. O que fazer na prática?
A negativa de cobertura costuma gerar insegurança e revolta, especialmente quando o paciente já está sofrendo com sintomas intensos. No entanto, é possível agir de forma estratégica para aumentar as chances de reversão, administrativa ou judicialmente.
4.1 Relatório médico completo e atualizado
Peça ao seu médico que elabore um relatório detalhado, de preferência em papel timbrado, contendo:
- diagnóstico completo (HPB e eventuais complicações associadas);
- histórico de tratamentos prévios e medicamentos utilizados, com resposta insuficiente ou efeitos colaterais relevantes;
- descrição dos sintomas atuais e impacto na qualidade de vida (insônia, dor, infecções urinárias de repetição, retenção urinária, etc.);
- indicação expressa da embolização das artérias da próstata como melhor opção para o caso;
- justificativa clínica para a escolha da técnica em vez de cirurgias mais invasivas;
- eventual urgência do procedimento.
4.2 Exija a negativa de cobertura por escrito
O plano de saúde é obrigado, pelas normas da ANS, a fornecer a negativa por escrito, com a justificativa utilizada. Guarde esse documento: ele será uma das principais provas em eventual ação judicial.
Atenção: a simples alegação de que o procedimento "não está no Rol da ANS" ou de que há outro tratamento convencional disponível não costuma ser suficiente para afastar o dever de cobertura quando a indicação médica é clara.4.3 Busque orientação com advogado especializado
Com o relatório médico, exames e a negativa formal em mãos, o próximo passo é procurar um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde. Esse profissional poderá analisar o contrato, o histórico clínico e a urgência do caso para definir a melhor estratégia.
Em muitos casos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, para que o juiz determine que o plano de saúde autorize e custeie a embolização da próstata em caráter de urgência, antes mesmo do fim do processo.
5. Documentos que normalmente são úteis para a ação judicial
Embora cada caso tenha particularidades, é comum que o advogado solicite os seguintes documentos para fundamentar a ação:
- cópia do RG e CPF do paciente;
- cartão do plano de saúde e comprovante de pagamento das últimas mensalidades;
- cópia completa do contrato do plano (ou condições gerais) quando disponível;
- relatório médico detalhado indicando a embolização prostática;
- laudos de exames, ressonâncias, ultrassons, PSA e demais documentos clínicos relevantes;
- negativa de cobertura por escrito emitida pela operadora;
- comprovantes de eventuais gastos já realizados com consultas ou tentativas de tratamento;
- se houver, orçamentos do hospital/clínica para realização do procedimento.
Quanto mais completa a documentação, maior a clareza para o juiz sobre a necessidade do tratamento e sobre a abusividade da recusa do plano.
6. Perguntas frequentes sobre embolização da próstata e plano de saúde
Planos antigos ou individuais também podem ser obrigados a cobrir?
Sim. Em regra, o que importa é se a doença está coberta e se há indicação médica fundamentada. Planos antigos, empresariais ou individuais podem ser obrigados a autorizar a embolização, mesmo que o procedimento não esteja descrito literalmente no contrato.
É preciso já ter tentado todas as outras cirurgias?
Não necessariamente. O médico assistente pode indicar a embolização como melhor opção logo de início, considerando idade, comorbidades, risco cirúrgico e preferência do paciente. O plano não pode forçar o paciente a se submeter a cirurgia mais agressiva se há alternativa eficaz e menos invasiva.
Quanto tempo demora uma liminar?
Em ações de saúde, não é incomum que decisões liminares sejam analisadas em poucos dias – às vezes em 24 a 72 horas, a depender do plantão e da urgência demonstrada. Por isso é tão importante um relatório médico bem fundamentado.
Posso fazer o procedimento particular e depois pedir reembolso?
Em algumas situações, especialmente quando há risco de agravamento rápido, o paciente acaba pagando o procedimento particular e, posteriormente, busca o reembolso na Justiça. Essa possibilidade existe, mas a estratégia deve ser avaliada com o advogado, considerando provas, urgência e condições financeiras da família.
Cada caso exige análise individual, considerando o contrato, o histórico do paciente e a documentação médica disponível. Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui uma consulta jurídica personalizada.
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Dr. Leonardo França
Advogado especialista | Pimentel França Advocacia